Staten har fått högre status

SOM-institutet vid Göteborgs universitet skickade förra hösten som vanligt ut en enkät om medborgarnas inställning i samhällsfrågor och deras förtroende för myndigheter och politiska institutioner. För första gången innehöll den en fråga om vem som bör ansvara för svensk sjukvård.

– Så höga siffror som vi fick på den frågan är ovanliga, säger Johan Martinsson, föreståndare för SOM-institutet.

Det som de svarande fick ta ställning till var om staten borde överta ansvaret för sjukvården från regionerna. Nästan två tredjedelar, 65 procent, tyckte att det var en mycket eller ganska god idé. Endast 12 procent avfärdade tanken som mycket eller ganska dålig.

– Det är uppenbarligen ett väldigt populärt förslag, konstaterar Johan Martinsson. Jag kan inte bestämt säga varför, men jag tror att staten uppfattas som en garant för jämlikhet i vården. Människor upplever att det finns stora skillnader i sjukvården i dag, och att de skillnaderna inte är legitima.

En likartad bild framkommer i synen på skolan. Av dem som svarat på enkäten ansåg 60 procent att staten borde ta över ansvaret för skolan från kommunerna, medan 14 procent var emot.

Statsvetaren Göran Sundström på Stockholms universitet menar att skolan och sjukvården har en speciell tyngd i människors uppfattning om ett starkt välfärdssamhälle.

– Medborgarna har stora krav på likvärdighet på de områdena. Men både skolan och sjukvården har decentraliserats, marknadiserats och delvis privatiserats, vilket har skapat ett fragmenterat system med stora skillnader. Då ställs åter kravet på centralisering, och den uppfattningen har förstärkts av coronapandemin.

Argumentet att staten kan fungera som en garant för kvalitet och likvärdighet syns dock inte bara i debatten om skolan och sjukvården. En utökad roll för staten har diskuterats även på flera andra områden under de senaste åren. Exempelvis är riksdagspartierna eniga om att staten ska ta över hela ansvaret för personlig assistans, i stället för att som i dag dela det med kommunerna. Regeringen har också aviserat att staten ska få ett ökat ansvar för järnvägsunderhållet, som i dag är fullt konkurrensutsatt. En utredare föreslog förra året att Trafikverket skulle återta en del av underhållet i egen regi.

Men när det gäller skolan och sjukvården är det bara några av de politiska partierna som förespråkar så drastiska reformer som ett förstatligande. Liberalerna har länge drivit det kravet när det gäller skolan, och Kristdemokraterna har statligt ägd och driven sjukvård i sitt program.

Anders Lidström, professor emeritus i statskunskap vid Umeå universitet, menar att det är ett slags paradox att det är två borgerliga partier som vill lyfta kommunal och regional verksamhet till statlig nivå.

– Historiskt har borgerliga partier varit drivande för att decentralisera, föra ned verksamhet från staten till kommunerna, säger han.

I skolans historia har staten och kommunen delat ansvar och makt. Staten tog ett fastare grepp om taktpinnen 1962, när enhetsskolan – grundskolan – ersatte folkskolor, realskolor och andra skolor. Staten bidrog till skolbyggnader och finansierade lärarna, men skolorna skulle drivas av kommunerna under statlig tillsyn.

Rikspolitikerna bestämde att varje kommun måste inrätta minst en grundskola, vilket tvingade fram sammanslagningar av de minsta kommunerna. Socialdemokraterna satt i regeringsställning och drev på.

Det fanns en tydlig vänster–högerdimension i frågan, menar Anders Lidström.

– Centraliseringstanken var stark inom vänstern, som såg den som ett sätt att förverkliga en jämlik välfärdsstat. De borgerliga var däremot motståndare till kommunsammanslagningarna och oroade sig för en urholkning av kommunernas ställning.

Staten styrde sedan skolan med en stark central normering: läroplan, tidsplaner, fortbildningsavdelningar samt inspektioner från Skolöverstyrelsen och de regionala länsskolnämnderna. Målet var, säger Anders Lidström, att en elev utan problem skulle kunna lämna sin skola i Ystad en fredag och börja i en ny i Haparanda på måndagen. Utbildningen och de pedagogiska metoderna skulle se likadana ut överallt.

Det dröjde dock inte länge innan kritiken mot den nya skolan uppenbarade sig. Den handlade inte om att statens styrning lett till dåliga kunskapsresultat – det hade den inte – utan snarare om en generell skepsis mot den starka staten. Samhällsandan ändrades, konstaterar Anders Lidström.

– Framför allt i städernas växande utbildade medelklass uppstod krav på individualisering, lokala anpassningar och valfrihet. Staten sågs som en oflexibel koloss, och en decentralisering skulle släppa loss utvecklingskraft, kreativitet och skaparglädje.

Kritiken kom ofta från borgerligt håll, men också Socialdemokraterna såg värden i att föra ned beslut på lägre nivå, närmare ”brukarna” som medborgarna kom att kallas. Flera utredningar i den riktningen tillsattes, och de resulterade 1989 i den så kallade kommunaliseringen av skolan. Den innebar bland annat att den statliga regleringen av lärares och skolledares anställningar gick över till kommunerna.

I decentraliseringen av skolan ingick också att Skolöverstyrelsen med dess länsskolnämnder lades ned, och i deras ställe kom Skolverket. Därmed tog den statliga kontrollen ett steg tillbaka, förklarar skolforskaren Johanna Ringarp på Stockholms universitet.

– Länsskolnämnderna var aktivt ute i kommunerna och inspekterade. Men Skolverket fick i direktiv att stanna vid kommungränsen. Staten släppte mycket.

Kommunaliseringen skedde under Göran Perssons tid som skolminister, med Vänsterpartiets stöd. Lärarnas fackliga organisationer var emot reformen, och även de borgerliga partierna. I denna fråga var alltså rollerna ombytta mellan blocken.

– Huvudargumentet emot var detsamma som i dag, att man såg en risk för bristande likvärdighet i skolan, säger Anders Lidström.

Å andra sidan har borgerliga regeringar därefter genomfört avregleringar, såsom friskolereformen som innebar att enskilda aktörer kan starta skola och få offentliga bidrag. Då stretade Socialdemokraterna emot, men väl tillbaka i regeringsställning fick reformerna i huvudsak kvarstå. Anders Lidström beskriver det som ett taktiskt val.

– Socialdemokraterna var oroliga för att tappa stöd i den urbana medelklassen, säger han.

Pendeln har sedan dess svängt tillbaka ännu en gång, mot en ökad statlig styrning av skolan. Skolinspektionen inrättades 2008, lärarlegitimationer infördes 2011, och 2014 kom statsvetaren Leif Lewins utredning om kommunaliseringens effekter, med titeln Staten får inte abdikera.

Då hade OECD sedan början av 2000-talet genomfört mätningar, kallade Pisa, av elevernas kunskapsnivå. Redan vid den första mätningen framkom att de svenska resultaten visade en kraftig försämring, berättar Johanna Ringarp.

– Det sades att svenska elever hade förlorat ett år kunskapsmässigt jämfört med nationella mätningar i början av 1990-talet. Det som en åttondeklassare kunde tidigare kunde man nu först i nian, säger hon.

De svenska resultaten fortsatte sedan att sjunka fram till 2015, då kurvan vände uppåt. OECD pekade i sina rapporter bland annat på att likvärdigheten i den svenska skolan blivit sämre och att elevernas familjebakgrund fått en allt större betydelse för prestationerna.

Resultaten i Pisa-mätningarna och OECDs kritik blev bränsle i den svenska skoldebatten, konstaterar Johanna Ringarp.

– Man har använt det som argument för förändring, även om det inte alltid är lätt att se att reformerna har direkt med resultaten att göra.

Det tycks som att bilden av en ojämlik skola delas av samtliga riksdagspartier. Liberalerna har i dag stöd av Sverigedemokraterna och Vänsterpartiet för sitt krav att förstatliga skolan, Vänsterpartiet med tillägget att de vill stoppa vinstjakt och segregerande skolval.

De flesta övriga partier har inte tagit ställning, utan vill invänta den utredning som regeringen tillsatte i januari förra året, som ska lämna sitt förslag några månader före nästa års val. Utredningen var en punkt i januariavtalet – ett krav från Liberalerna – och har i uppdrag att analysera förutsättningarna för ett statligt huvudmannaskap för skolan.

Liberalernas tidigare utbildningspolitiska talesperson Roger Haddad är nöjd.

– Stödet för vår linje har inte varit starkare på många år. Men det är dags att kräva besked från de andra partierna, säger han.

Moderaternas utbildningspolitiska talesperson Kristina Axén Olin säger att hon för sin del tror att ett förstatligande i dagsläget är helt omöjligt, men att hon vill invänta utredningen. Hon framhåller att en stor omorganisation riskerar att flytta fokus från problemen.

– Men jag tror att alla partier ser behovet av en starkare statlig styrning, så vi kan nog enas om förändringar i breda överenskommelser, säger hon.

Januariavtalet har fallit, men utbildningsminister Anna Ekström, S, klargör att hon inte tänker stoppa utredningen.

– Den är visserligen ett resultat av januariavtalet, men det finns också en grund i kritiken från OECD. I Socialdemokraterna har vi även ett kongressbeslut om att stärka likvärdigheten i skolan genom ökad statlig styrning. Så jag tycker fortfarande att det är viktigt att se över balansen stat–kommun.

Finns det mer i dag än för tio år sedan som talar för ett förstatligande?

– Framför allt har vi debatten. Det finns ju numera en stark kritik mot marknadsstyrningen av skolan, och den debatten är otroligt befriande. Äntligen! Och en punkt i utredningsdirektiven är hur vi ska komma åt marknadsstyrningen.

Anna Ekström tror emellertid inte på att i närtid genomföra en reform som innebär ett ensidigt statligt ansvar för skolan.

– En stor fördel med ett statligt ansvarstagande är likvärdigheten. Men samtidigt har skolan alltid varit ett delat ansvar, och min bedömning är att kommunerna har en roll att spela även framöver. Frågan är hur gränsen ska dras.

Även i debatten om sjukvårdens problem har frågor om ansvar och huvudmannaskap ställts på högkant. Nyligen föreslog en utredning att regionerna ska få en statlig överrock genom en lag om riksintressen på vårdområdet. Regeringen ska bestämma vilka dessa riksintressen är, och statliga myndigheter precisera dem närmare. En tillsynsmyndighet föreslås få mandat att upphäva kommunala eller regionala beslut som inte tar tillräcklig hänsyn till riksintressena.

Utredningen vill även att det skapas ett statligt fastighetsbolag som äger landets sjukhus och ansvarar för att bygga ny vårdinfrastruktur.

Utredaren Sofia Wallström, generaldirektör för Inspektionen för vård och omsorg, IVO, skriver i betänkandet att den kommunala självstyrelsen måste inskränkas för att lösa de problem som diskuterats under lång tid: brister i den digitala infrastrukturen, svagt utbyggd primärvård, personalbrist i flera yrkesgrupper, vårdköer, regionala skillnader i vårdresurser och socioekonomiska skillnader i vårdutnyttjandet.

I och med coronapandemin har också andra bekymmer kommit upp till ytan, såsom brister i regionernas beredskap vad gäller skyddsutrustning och annan sjukvårdsmateriel.

Sjukvården har liksom skolan genomgått flera tydliga svängningar i synen på vem som ska sköta vad. Tidigare har exempelvis mentalvården, provinsialläkare och Karolinska sjukhuset hört till den statliga domänen, konstaterar Clas Rehnberg på Karolinska institutet. Han är professor i hälsoekonomi och har i en rapport från Expertgruppen för studier i offentlig ekonomi, ESO, jämfört olika länders sjukvårdssystem.

– Sverige har haft en ovanligt decentraliserad modell där en mängd funktioner har flyttats från staten till regionerna. Även om huvudmannaskapet i andra länder ser olika ut har staten haft en relativt kraftig reglering, till exempel av om sjukhus får expandera eller ej och av de privata läkarnas medverkan i offentlig vård.

I linje med 1980-talets allmänna trend mot decentralisering kom en ny hälso- och sjukvårdslag 1982. Den var en ramlag med mindre detaljreglering än tidigare, och styrningen skulle nu ske med mål och krav på prestation snarare än regler. Nya beställarutförarorganisationer skapade konkurrens mellan olika offentliga vårdgivare, patienter fick fritt val och vårdgivare fick betalt efter prestation.

Också här öppnades nya möjligheter för privata aktörer. Lagen om valfrihetssystem, LOV, ger enskilda rätt att välja bland godkända leverantörer av exempelvis vårdtjänster. Det råder fri etableringsrätt för allmänläkare, och privata företag kan genom avtal med regioner även driva sjukhus.

Clas Rehnberg jämför i sin utredning länder där vården är skattefinansierad, exempelvis de nordiska länderna, med länder som har försäkringssystem, bland andra Tyskland och Nederländerna. Han noterar att Sverige i och med avreglering och omfattande privatisering av vården närmar sig strukturer i länder med försäkringssystem.

Samtidigt, säger han, saknar Sverige mekanismer för att se till att den privata vården understödjer viktiga funktioner i vården som helhet.

– Jag har sett att i länder med försäkringssystem ställer man krav på de privata aktörerna att bidra med till exempel jour, beredskap, utbildningsplatser och ibland forskning.

Norge och Danmark har valt en annan väg än Sverige, båda genom genomgripande reformer. I Norge tog staten över ägande och finansiering från regionerna och beställer vård via statliga, regionala bolag. I Danmark slogs de fjorton länen, amten, ihop till fem regioner som ansvarar för vården.

Idén att skapa större, resursstarkare regioner har utretts flera gånger även i Sverige. Den parlamentariska Ansvarskommittén föreslog en sammanslagning av dagens 21 regioner till en handfull, och 2016 lade Indelningskommittén sitt förslag om sex regioner med jämnstor folkmängd.

Den tidigare landshövdingen Mats Svegfors, som hade lett Ansvarskommittén utan att se praktiska resultat, kommenterade då Indelningskommitténs förslag i Publikt:

– Det känns som att går det inte i mål nu så tar det väl rätt många år tills man försöker igen.

Han tycks ha fått rätt i det. Kristina Nilsson, socialdemokrat, sjuksköterska och vice ordförande i riksdagens socialutskott, bedömer att en regionreform inte är en framkomlig väg för närvarande.

– Jag hade gärna sett en reform liknande den i Danmark, men vi fick inte gehör. Jag tror tyvärr inte att det händer något i frågan, säger hon.

Alternativet att förstatliga finansiering och drift av hälso- och sjukvården tror hon inte heller på.

– Inget är hugget i sten, och inför denna mandatperiod var det väl ingen som talade om att utreda ett förstatligande av skolan. Men jag anser inte att en stor organisationsförändring är vad sjukvården behöver i ett postpandemiskt läge.

Däremot är alla partier överens om att skillnaderna i dagens sjukvård inte är acceptabla, framhåller Kristina Nilsson. Utredaren Sofia Wallströms förslag är intressanta, anser hon.

– Jag är inte färdig med mina egna resonemang om statens roll, men en annan tanke kan vara att staten tar en ledarroll i regionala cancercentra. Och journalsystem som inte pratar med varandra är förstås ett problem, där kan det finnas skäl att ha ett ökat statligt ansvarstagande.

På den borgerliga sidan var det tidigare Moderaterna som ville genomföra radikala förändringar, avskaffa de dåvarande landstingen och ersätta dem med en allmän och obligatorisk sjukvårdsförsäkring. Den åsikten står partiet inte längre bakom, och på en fråga från Publikt svarar Moderaterna att man inte har något förslag om att förstatliga vården. Partiets utgångspunkt är i stället att stärka patientens makt över sin egen vård i ett komplext vårdsystem med flera nivåer och huvudmän.

Lina Nordquist, företrädare för Liberalerna i socialutskottet, menar att hon hittills inte sett något som övertygat henne om att ett statligt huvudmannaskap för vården vore bra.

– Jag ser en risk att vi löser vissa problem, men att det uppstår andra. Men om vi i Liberalerna får faktaunderlag som tyder på annat ändrar vi oss, säger hon.

Kristdemokraterna är det parti som driver på för att få fram ett sådant faktaunderlag, och i våras släppte partiet rapporten ”Århundradets vårdreform”. Den presenteras som ett utkast till direktiv till en utredning om ett förstatligande av sjukvården. Acko Ankarberg Johansson, kristdemokrat och ordförande i socialutskottet, lyfter fram likabehandling över hela landet som ett viktigt argument för partiets linje.

– Problemen handlar inte bara om långa köer utan också om att vården inte är jämlik. Det finns regioner där du inte får tillgång till den bästa vården eller ett valt läkemedel om det är för kostsamt. Även pandemin har visat att vi saknar ett nationellt ansvar, vilket ju Coronakommissionen pekade på, säger hon.

Acko Ankarberg Johansson tror att en statlig utredning i enlighet med partiets önskemål kommer. Ett skäl till optimismen är ett uttalande från riksdagen till regeringen i mars 2018. De borgerliga partierna fick då stöd av Sverigedemokraterna för kravet att ”klarlägga förutsättningarna för en ändamålsenlig ansvarsfördelning mellan staten och nuvarande huvudmän” i en parlamentarisk utredning. Till skillnad från i direktiven till den pågående utredningen om skolan sägs dock inte att det är just ett förstatligande av vården som ska utredas.

Regeringen svarade i förra årets budgetproposition att ett besked skulle komma i årets budgetproposition. Men när den nyligen presenterades var beskedet att regeringen vill invänta Coronakommissionens slutbetänkande, som ska lämnas 31 oktober.

Forskaren Clas Rehnberg tycker att det vore en god idé att titta närmare på de norska och danska organisationsmodellerna.

– Den norska reformen med statliga bolag skulle kunna vara ett alternativ för Sverige. Där ser man det i stort som en förändring som förbättrat sjukhusvården, säger han.

Anders Lidström på Umeå universitet bedömer för sin del att de stora reformerna låter vänta på sig, både i skolan och sjukvården.

– Men det finns en pendelrörelse tillbaka mot mer statlig styrning, inte minst för att komma åt ojämlikheter. Och även mindre förändringar får stor betydelse i skolan och sjukvården, eftersom det är så stora områden.

Hans statsvetarkollega Göran Sundström framhåller att ansvarsförhållandena blivit ännu mer komplexa av decentraliseringen, marknadiseringen och privatiseringen av skola och vård.

– Om du frågar människor var ansvaret för sjukvården ligger kommer du att få väldigt olika svar. Medborgarna vet inte, och det är ett stort problem. I en demokrati krävs upplysta och informerade väljare som förstår systemet.