Försäkringen som blev osäker

”Avslagsbeslut från Försäkringskassan har blivit det största området bland de fall som vi driver i domstol. Tidigare var det ett av de minsta”, säger juristen Robert Sjunnebo, som fram till årsskiftet arbetade på LO-TCO Rättsskydd, som stöttar fackmedlemmar i rättsliga processer som rör arbetslivet.

Ökningen av antalet sjukförsäkringsfall har sin grund i att fler får avslag när de begär ersättning från försäkringen. Numera är det 40 procent som nekas sjukpenning efter sjukdag 180 – för fem år sedan var andelen 10 procent.

Det krävs en hård sållning bland dem som vill ha hjälp. Bara de allra sjukaste kan komma i fråga, säger Robert Sjunnebo.

– Jag håller för uteslutet att de människor vars fall vi driver är mindre sjuka än de som får bifall från Försäkringskassan, snarare tvärtom. Det är mycket svårt att få en enhetlig rättstillämpning.

Han anser att det skydd som det svenska försäkringssystemet ger inte motsvarar det som människor rimligen kan förvänta sig. Det är han inte ensam om att tycka. Forskare, fackföreningar, ja till och med socialförsäkringsminister Ardalan Shekarabi, S, riktar skarp kritik mot bristerna i skyddsnätet.

– Jag kan inte säga att de långvarigt sjuka har en ekonomisk trygghet i dag, säger Ardalan Shekarabi till Publikt.

Utvecklingen har också fått till följd att Försäkringskassan blivit en av Sveriges mest impopulära myndigheter.

Frågan är hur vi hamnade här. För att förstå det måste vi backa bandet ganska långt bakåt i tiden. Angelica Börjesson, lektor vid Högskolan i Borås, har lämnat en pusselbit genom sin doktorsavhandling om förändringar i sjukförsäkringen under perioden 1995–2015.

Hennes bild är att stödet för en generös och vidsträckt sjukförsäkring var starkt, både bland politiker och allmänhet, långt in på 1990-talet.

– Det fanns en förväntan om ömsesidighet. Staten ger materiell trygghet och får ett ansvarsfullt beteende tillbaka från de försäkrade. Inte ens under den djupa ekonomiska krisen på 1990-talet gjordes några dramatiska förändringar i regelverket, säger hon.

Ruth Mannelqvist, professor i juridik vid Umeå universitet, har också forskat om de långa linjerna i sjukförsäkringens historia. I politiska dokument från 1950-talet och framåt syns ett tydligt syfte att bibehålla arbetskraft i arbete, säger hon.

– Det handlade inte bara om att ge ersättning till människor vid nedsatt arbetsförmåga, utan lika mycket om att se till att de blev friska nog att bli kvar i arbete. Ansvaret läggs på samhället, och man kunde tänka sig att vänta med återgång i arbete för att den sjukskrivne skulle komma tillbaka i bättre skick.

Men något hände i slutet av 1990-talet. Sjuktalen i Sverige brukar variera med konjunkturen, och under återhämtningen efter nittiotalskrisen gick de som förväntat upp. Och fortsatte upp. Nivån blev så hög att sjukförsäkringen kom i politiskt fokus.

– Många trodde fortfarande att sjukligheten skulle minska om arbetsgivarna tog ett större ansvar för arbetsmiljön, säger Angelica Börjesson. Man provade en förlängd sjuklöneperiod för att öka arbetsgivarnas drivkrafter. Men trots det ökade sjukskrivningarna.

Flera utredningar tillsattes, och i dem framkom bland annat att det fanns stora regionala skillnader i sjukskrivningsnivån. Många såg det som ett belägg för att det fanns grundläggande fel i modellen. Successivt växte en bild fram av att medborgarna inte levde upp till sin del av ”samhällskontraktet” – att vara aktiva och ansvarstagande i sina ansträngningar att komma tillbaka i arbete.

– Det riktades en moraliserande kritik mot individer som påstods vara arbetsskygga och ha fel attityd, säger Angelica Börjesson. Men också mot systemet, som sades vara utformat så att individer fastnade i passivitet.

Kritiken innebar en ny sorts ömsesidighet, framhåller hon, där medborgarna avkrävs ett visst beteende för att staten ska ge dem trygghet.

Det nya sättet att tala om sjukdom och sjukförsäkring kom till uttryck i en proposition om sjukreglerna 2003. Den sittande socialdemokratiska regeringen underströk där att ”passiviseringens negativa verkningar vid längre sjukskrivning” måste uppmärksammas mer. De medicinska skälen för sjukskrivning skulle preciseras, och fokus riktas mot arbetsförmåga snarare än arbetsoförmåga.

Den borgerliga Alliansregeringen, som tillträdde 2006, introducerade sedan det laddade begreppet utanförskap. I det inkluderades även långtidssjuka. En generös sjukförsäkring framställdes som en björntjänst, som passiviserade människor och gjorde dem oförmögna att ta tag i sin situation.

Botemedlet blev den så kallade rehabiliteringskedjan, där den sjukskrivnes arbetsförmåga skulle prövas mot andra jobb. Prövningen skulle först göras mot andra arbeten hos den egna arbetsgivaren, senare mot hela arbetsmarknaden.

Prövning i flera steg hade införts redan 1997, men nu tillkom fasta tidsgränser. Vid dag 90 gällde den möjligheten att arbeta med andra arbetsuppgifter hos arbetsgivaren, och vid dag 180 ”förvärvsarbete på den reguljära arbetsmarknaden”. Efter dag 364 krävdes ansökan om förlängd sjukpenning och efter 2,5 år blev den sjuke utförsäkrad.

Rehabiliteringskedjan gjorde sjukförsäkringen till en tydlig omställningsförsäkring, till skillnad mot det tidigare regelverket.

– Syftet med de gamla reglerna var ett socialt skydd av etablerad position på arbetsmarknaden, säger Angelica Börjesson. Det innebar att en person inte i första hand skulle behöva göra andra arbetsuppgifter, gå ned i lön eller behöva byta arbetsgivare på grund av sjukdom.

I dag ligger fokus på om personen kan ta något annat jobb på arbetsmarknaden och det gamla regelverket kallas avståndstagande ”yrkesförsäkring”.

De fackliga organisationerna var djupt kritiska mot den nya lagstiftningen, som tog mycket lite individuell hänsyn och ledde till att ett stort antal människor blev utförsäkrade.

Begreppet rehabiliteringskedja antyder ett fokus på vård, hjälp och stöd till människor att komma tillbaka i jobb. Effekten blev dock snarare den motsatta, enligt kritikerna. De pekar framför allt på bestämmelsen om att pröva arbetsförmågan mot jobb på hela arbetsmarknaden efter sjukdag 180.

– Om den anställde får vara kvar hos arbetsgivaren är sannolikheten större att man kommer tillbaka i arbete, säger forskaren Ruth Mannelqvist. Och de flesta vill det. Men nu trycks man ut efter dag 180, och det kan i värsta fall försämra möjligheterna att komma tillbaka.

Fackförbundet STs avdelning på Försäkringskassan hör till dem som arbetat länge och aktivt mot tidsgränserna i sjukförsäkringen. Avdelningsordföranden Siv Norlin anser att de ökar människors oro att falla ur försäkringen.

– Då måste du försöka övertyga om din arbetsoförmåga snarare än att medverka till rehabilitering.

Regelverket har även bakbundit handläggarna på Försäkringskassan, påpekar hon.

– Som handläggare kanske du ser att en person skulle kunna återgå i arbete inom tio månader, men det hjälper inte. Det blir statiskt, och varje steg motverkar syftet att rehabilitera.

Coronapandemin har, utöver alla andra konsekvenser, satt fingret på svagheten med fasta tidsgränser för sjukskrivning. För att långtidssjuka i covid-19 inte ska förlora sin sjukpenning stoppades 180-dagarsprövningen i somras tillfälligt för den gruppen.

Pandemin tycks ha lett till en förändrad inställning bland partier som var med om att införa rehabiliteringskedjan 2008. Under senhösten kom regeringen och de tidigare Allianspartierna Centerpartiet och Liberalerna – numera regeringens samarbetspartier – överens om att helt ta bort 180-dagarsprövningen för personer som kan väntas återgå till sitt gamla arbete senast efter 365 dagar. I väntan på en sådan lagändring ska Försäkringskassan stoppa alla 180-dagarsprövningar.

Någon månad före beslutet hade ST, Kommunal och Vårdförbundet i ett öppet brev till riksdagens socialförsäkringsutskott lyft kravet på att slopa 180-dagarsprövningen.

Men det är inte bara tidsgränserna i sjukförsäkringen som ligger bakom de omfattande utförsäkringarna. De flesta bedömare pekar också på det uppdrag att sänka sjuktalet till 9 dagar per år som den nuvarande regeringen gav Försäkringskassan 2015. Andelen sjukfall som avslutats på grund av avslag på ansökan har mer än trefaldigats mellan 2015 och 2019. Uppdraget avslutades formellt 2018.

– Vi var oerhört kritiska mot 9-dagarsmålet, säger STs Siv Norlin. Det var bara taget ur luften, och handlade inte om att stoppa ohälsa.

Enligt Siv Norlin hade Försäkringskassan inte resurser att arbeta med så kallad samordning, där olika instanser stöttar människor för en snabbare återgång i arbete.

Thomas Åding, vice ordförande för ST inom Försäkringskassan, tillägger att myndigheten är ”oerhört fäst vid mål och siffror”.

– Vi sade direkt att Försäkringskassan tyvärr inte kommer att kunna hantera de svåra bedömningar som krävs. Det blir som en lag internt att målet ska uppnås.

För vanliga handläggare har trycket att minska sjukskrivningarna fått allvarliga följder, anser de.

– Det finns en ryckighet som leder till mycket oro och osäkerhet, säger Siv Norlin. Man kan inte känna stolthet över sitt arbete och över Försäkringskassan.

Thomas Åding påpekar att ST tidigare har haft kontakt med medlemmar som ansett att det varit fokus på avslagsbeslut vid lönesamtal, och att de upplevt att en hög andel avslag premieras lönemässigt.

– Det har dykt upp då och då de senaste åren, och vi ser väldigt allvarligt på det. Vi har gjort undersökningar bland medlemmarna och informerat myndighetsledningen. Ledningen håller med ST om att det är allvarligt ifall någon anställd upplever en styrning mot avslagsbeslut, säger han.

Även juristen Robert Sjunnebo menar att utfallet av det måltal som regeringen satte upp 2015 var lätt att förutse.

– Eftersom man inte jobbar så mycket på rehabsidan var enda sättet att sänka sjuktalet att neka människor ersättning. Det fanns inget annat redskap till buds.

Bakom beslutet låg dåvarande socialförsäkringsminister Annika Strandhäll, S. Den nuvarande ansvarige ministern Ardalan Shekarabi säger att målet sattes i ett läge när sjukskrivningarna ökade, men att effekten blivit en mer restriktiv tillämpning av lagen och att detta måste ändras.

– Det korrekta sättet att få ned sjuktalen i vårt land är att jobba förebyggande och se till att de sjuka får en så snabb och bra rehabilitering som möjligt. Vi ser att fokus på rehabilitering har minskat, och det är ett problem i sig, säger han.

Men det finns de som tycker att regeringen gömmer sig bakom kritiken mot Försäkringskassan, och inte tar ansvar för exempelvis effekterna av niodagarsmålet.

– Jag har varit socialförsäkringsminister i drygt ett år. Och sedan första dagen har jag sagt att målsättningen för vårt arbete är att ändra regelverket, och se till att ändra styrningen av Försäkringskassan i en riktning så att vi ökar tryggheten för den enskilde. Så det har inte varit någon otydlighet från vår sida.

Ardalan Shekarabis kommentar om en striktare regeltillämpning på Försäkringskassan ligger i linje med den omfattande kritik som bland annat forskare och fackliga företrädare framfört de senaste åren.

I en debattartikel i Dagens Nyheter i december förra året hävdade 17 forskare att svensk välfärd inte längre fungerar för den som är långvarigt sjuk.

Och enligt forskarna är en orsak att Försäkringskassan lagt en stark press på sina handläggare att göra striktare bedömningar: ”Myndigheten har systematiskt tolkat regelverket på ett sätt som lägger bevisbördan på den som ansöker om ersättning, trots att myndigheten enligt lag har en omfattande utredningsskyldighet”, skriver de.

Forskarna anklagar även Försäkringskassan för att ställa krav på läkarintygen som saknar täckning i lagen. Myndigheten föreskriver detaljerat vad som ska ingå vad gäller patientens diagnos, funktionsnedsättning och aktivitetsbegränsning.

– Försäkringskassan reglerar numera inte bara rätten till ersättning, utan också vilka frågor läkaren ska ställa till patienten, säger juridikprofessor Ruth Mannelqvist, en av dem som undertecknat debattartikeln.

Hon berättar att hon träffar många läkare som tror att de måste följa den detaljerade mallen.

– Men sådana krav står inte i överensstämmelse med lagen.

Juristen Robert Sjunnebo anser att problemet förvärras av att läkaren normalt bara har en kort stund på sig för varje patientmöte, kanske en kvart.

– Efter det kräver Försäkringskassan resultat från tester och observationer som typiskt sett inte finns möjlighet att få där. Och den enskilde råder inte alls över detta.

Socialförsäkringsminister Ardalan Shekarabi säger till Publikt att det finns brister i Försäkringskassans sätt att göra utredningar vid långa sjukskrivningar. Han gav i höstas myndigheten i uppdrag att redovisa arbetet med att förbättra utredningarna i de fall där människor nekas sjukpenning efter dag 180. Även när det gäller hanteringen av läkarintyg finns brister, anser ministern.

– Sjukvården och Försäkringskassan behöver få en gemensam bild av kraven på läkarintygens utformning. Det måste finnas ett förtroende för Försäkringskassan i läkarkåren, annars har vi ett allvarligt tillitsproblem som får långvariga konsekvenser, säger Ardalan Shekarabi.

Försäkringskassans avdelningschef för sjukförsäkringen, Ulrika Havossar, medger att brist på samsyn om läkarintygen är ett stort problem. Hon säger att myndigheten har inlett en dialog med företrädare för läkarkåren och andra myndigheter. En viktig fråga är den ökande andelen sjukskrivna med psykisk ohälsa, säger hon.

– På det området finns vita fläckar när det gäller evidensbaserade åtgärder för att återgå i arbete. För vissa diagnoser vet vi inte vilken behandling som ger bäst effekt, och vi vet heller inte om insatsen ska sättas in tidigt eller senare i sjukfallen för att man ska kunna komma tillbaka i arbete.

Läkarintygen är en av de faktorer domstolar väger in när försäkrade överklagar avslag på exempelvis sjukpenning från Försäkringskassan. Ett annat underlag är Försäkringskassans utredning, där slutsatsen är att personen kan klara någon form av ”normalt förekommande arbete” och därför nekas sjukpenning.

Vilket arbete det kan handla om behöver Försäkringskassan inte närmare definiera. Ruth Mannelqvist på Umeå universitet brukar låta sina studenter läsa domar från sådana fall parallellt med aktuella platsannonser.

– Ingen av mina studenter har hittat ett jobb av det slag som Försäkringskassan anser att de kan klara, säger hon.

Ändå går domstolarna mestadels på Försäkringskassans linje. Robert Sjunnebo anser att det nästan inte varit meningsfullt att driva ”180-dagarsärenden”. Dessutom, säger han, finns knappast någon utveckling av rättspraxis eftersom så få ärenden får prövningstillstånd i högre instans.

Det är ett bekymmer, eftersom det finns stora skillnader mellan olika domstolars bedömning i likartade fall. Det uppmärksammades av Inspektionen för socialförsäkringen i en rapport 2014, och är något som Robert Sjunnebo erfarit.

– När praxis inte utvecklas uppstår en brist på vägledning. Då får också Försäkringskassan mer utrymme för sina bedömningar.

Både Robert Sjunnebo och Ruth Mannelqvist tror att kompetensbrist i domstolarna kan ha betydelse för utgången i tvister om sjukpenning. Socialförsäkringsmål avgörs sedan mitten av 1990-talet i allmänna förvaltningsdomstolar, som har en rad måltyper att hantera. Tidigare fanns specialiserade försäkringsdomstolar i flera instanser.

– När försäkringsdomstolarna försvann tappade man lite kompetens, säger Ruth Mannelqvist. Det har gett Försäkringskassan ett ganska långtgående tolkningsföreträde.

De långtidssjukas möjligheter att få sjukpenning har alltså minskat av flera orsaker: lagstiftning med fasta tidsgränser, press från regeringen som lett till att Försäkringskassan skärpt sina bedömningar, krav på mallade, detaljerade läkarintyg samt svårigheter att få rätt i domstol.

Samtidigt har kraven på förändring på senare tid intensifierats. Och på lagstiftningsområdet rör det sig nu. En utredning som regeringen tillsatte 2018 har föreslagit en rad regeländringar, bland annat lättnader i 180-dagarsprövningen och att prövningen mot ”normalt förekommande arbete” ska göras mot konkreta yrken.

Försäkringskassan varnar i sina remissyttranden för att flera av förslagen riskerar att göra sjukförsäkringen till en yrkesförsäkring, men har också fått kritik för att göra politiska värderingar. Facken är överlag positiva till utredningens förslag, även om de anser att de inte är tillräckligt långtgående. Exempelvis upprepade ST vid sin senaste kongress kravet att alla tidsgränser måste bort.

Den ansvarige ministern Ardalan Shekarabi uttrycker sig starkt uppskattande om utredningens förslag:

– Jag är positiv till hela utredningen, dess analyser och välavvägda förslag. Det är inte någon revolution som föreslås.

Den så kallade 180-dagarsprövningen har som nämnts redan stoppats tillfälligt i väntan på ny lagstiftning. Nu väntar – eller pågår – förhandlingar mellan regeringen och dess samarbetspartier om utredningens olika förslag.

– Det är inte orimligt att vi tar det steg för steg. Vissa saker är mer akuta, såsom 365-dagarsregeln, säger Ardalan Shekarabi.

Enligt Martina Johansson, centerpartistisk ledamot i riksdagens socialförsäkringsutskott, är man även överens om att Försäkringskassans prövning av arbetsförmåga i ”normalt förekommande arbeten” ska göras mot ”angivet arbete”, det vill säga konkreta jobb.

Ardalan Shekarabi menar att det kommer att leda till en mer begriplig försäkring.

– Då kan jag som individ köpa bedömningen eller inte, och gå till domstol och få det prövat. I dag finns ju bara det abstrakta begreppet normalt förekommande arbete, och det är helt oförståeligt för många.